医院评审汇报材料

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来源莲山

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加强医院综合管理 提高医疗服务质量

——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报

襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000 m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。2014年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设vip（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津x光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、bbt凝固刀、超短波、大型c臂x光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。

近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：

一、加强医院管理，完善管理体系。

襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。

医院现有职工 名，各类专业技术人员 人，其中主任及副主任医师35人，中级职称68人，初级职称58人，卫生技术人员占全院职工总数的 78%以上，行管、后勤、财会等共45人，占22%，上报床位106张，目前实际开放床位83张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。并诚聘武汉同济医院、协和医院、省人民医院、妇幼保健院等资深专家为学科带头人，建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度及专业技术档案，使医院形成一种各科有学科带头人把关，由中青年医师骨干挑大梁的良性人力资源发展格局，为医院的长足发展奠定了坚石的基础。在此基础上进一步完善医院管理体系，建立健全医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血、院百分比考核、传染病管理、计划生育、急救领导小组等管理领导组织及其工作制度；制定突发事件应急预案及急、危、重病人抢救应急预案，并组织实际操作演练；建立“海纳”医疗收费网、农合网、医保网等等，能够较系统地、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息；建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度等等。医疗建筑布局及设施分布体现“以病人为中心”的服务理念，力争做到接诊、检查、发药、治疗、收费 “一条龙一站式”的服务，满足病人方便快捷的诊疗需求。定期组织全体医务人员进行《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》等法律法规知识培训。切实把好卫生技术人员资质准入关，针对新入职的医务人员有些无执业资质的情况，人力资源部和医务科召开专门会议，对新入职人员进行岗前培训，明确其工作职责和范围，不允许独立执业，并规定取得执业证的年限为二年，否则将调离岗位或解聘。

二、很抓质量建设，确保医疗安全。

医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。近年来医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，除不断加强医疗队伍建设、引进前沿高科技检测设备外，重点很抓制度管理，建立健全院、科两级质量管理，认真实施医疗质量和医疗安全13个核心制度。同时加强对重点科室和重要岗位的督导和监控，如急、危、重病人的诊治、抢救和管理，手术病人及产科病人的重点管理；手术室、急诊科、院感、输血、药事及医技科室的质量控制；并制订了防范医疗安全32条，定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标；重点落实首诊医生负责制，以及住院医师24小时负责制，狠抓三级医师查房制、实行百分比质量考核制、科内科外会诊制、急危重病人和重大手术术前讨论制，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。起到了有效防范和控制因医疗质量和安全隐患的潜在风险。

在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院很抓护理管理，实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负责制，倡导以病人为中心的责任制护理，建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案，及重症监护病房质量管理等等。

医院还加强了医疗服务、建筑、设备、设施等方面的全方面的安全管理，危险物品及放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理和安全教育，树立全员医疗服务安全意识；定期对供电、供气、供水系统进行安检；定期开展医疗质量和医疗服务安全分析；制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施，以及保护医务人员职业安全的措施等，争创平安医院。

三、注重内涵建设，打造优质服务。

在确保医疗质量与安全的同时，医院始终把“维护患者合法权益”、“医德医风教育”作为一项长期工作常抓不懈。确立了“以病人为中心”的三性化（人性化、个性化、亲情化）服务理念。首家实行无挂号医院、实行 “全程导医”服务、“便捷诊疗”服务，开通24小时热线咨询服务，免专家挂号费等等。医院还通过多种渠道推行温馨服务举措，如：开设温馨病房；对来院生产的孕妇，免费赠送一枝鲜花，一碗鸡蛋，一张照片，一个属相；对市区的孕妇免费接送；对中午仍在门诊输液病人免费提供午餐；对出院病人跟踪回访，回访率达95%；对科室环境进行美化，开辟“健康小贴示”橱窗，等等，为来院病人营造了一个便捷、温馨、舒适、和谐的新型医疗平台。

在医疗服务过程中注重保护患者的隐私权、知情权、知晓权，建立并落实医患沟通制度。公开医院投诉电话，设立意见箱，客服部每天深入门诊病房主动争求意见，及时、妥善处理和反馈患者的投诉；制定了《优质服务、医德医风考核标准》并和医护人员签订了《廉洁行医责任承诺书》，建立了医德医风奖惩制度，经常性对医务人员进行廉洁行医，文明服务职业道德规范的教育，并多次在全院范围内开展演讲比赛，开展“假如 ……此处隐藏7485个字……血管理与持续改进

1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。

5.制定多重耐药菌（mdr）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）治疗管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（icd-10）中医病证分类与代码（tcd）与手术操作分类（icd-9-cm-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

全市医院评审培训班情况汇报

院领导：

根据医院安排，10月30日，我在马院长带领下参加了由潍坊市卫生局主办的2014年全市医院评审培训班。培训班由各县市区卫生局局长、分管局长、医政科长、医院院长及相关人员参加，这次培训班有两项日程安排：领导开幕式讲话和山大二院专家讲课。我将日程进行情况及专家授课情况汇报如下：

一、会议首先由孟庆阳副局长致开幕词，他重点强调了以评审为导向，通过推进管理、服务、制度体系建设来加强医院内涵建设。在年底前我市完成2家原二级甲等医院的复审工作。

二、会议重点安排了山大二院质控办、医务部三位专家讲解了《医院迎评工作介绍》、《医院等级评审与质量管理》和《落实医疗管理条款，提高医院管理水平》三个课件。三位专家中有两位曾经在卫生部参与《三级综合医院评审标准实施细则》的制定与修改，并都在山大二院的三甲评审中具体负责。山大二院1997年开业，以前只注重规模的扩张，2014年5月卫生部实施第二周期医院评审以后，2014年5月作为评审试点开展迎评工作，历时一年半的时间，通过评审，成为全国新版等级评审标准颁布以来全国第一家通过现场评审的医院。专家们围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，以病人为中心”的主题，结合自己在迎评工作中的体会，详细讲解了以下几个方面的问题：

1、新一轮医院评审标准所描绘的医院是什么样的医院？是体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效，全员参与医疗质量管理，人人都是质控员，注重工作持续改进。

2、强调培训的重要性。指出没有建立在有效培训基础上的管理往往都是无效管理，通过全员培训、科室学习培训、自我学习发展来转变理念，提升管理专业化水平。强调“知晓”，对应知应会的内容全部掌握。

3、注重应急演练。建立相关预案，细化到科室，定期演练。比如：在岗工作人员突然生病了怎么办？科室里急救设备不够用了怎么办？突然停电怎么办？网络突然瘫痪怎么办？要根据各个医院的实际情况，找出风险点，制定应急预案，反复演练。在这次评审中，应急工作不到位，一票否决。

4、急诊绿色通道和重症医学科管理是重点。急诊和重症病人的转归体现了一所医院的医疗水平，列入本次评审的重点。抢救流程、急诊六个病种绿色通道通过时间（比如医生、护士到位时间、检验科出报告时间等都采取掐表计算的方法来考核），医务科、护理部都要定期监管此类病人。

5、增加了电子病历质控。借助系统自动统计各类指标，实现信息化管理，此次评审中，《评审标准》第七章日常统计学数据很多项目都从电子病历的《住院病案首页》中提取。

6、与大多数检查的不同之处。①此次评审，卫生部强调，决不搞人气评审，所以不要抱着糊弄过关的思想，而是要沉下心来，以实事求是、扎扎实实的态度科学迎评。通过评审这个载体，医院建立了长效的管理机制，职工也养成了良好的习惯。②以现场访视为主，看资料为辅。在山大二院的评审中，共有六个评审小组，一个小组曾经访视过72个人。文件资料整合要少而精，抓重点，简明扼要，便于执行。③采用系统追踪学检查的方法，不只是看一个点做的好不好，比如急诊病人入院，评审小组会检查医生、护士到位情况，抢救措施落实情况，检验科出检查结果，收款、药房等一系列工作是否到位，还要沿着这条线，查看病人转归，是死亡还是转入病房，死亡要有原因分析，转入病房一系列工作是否跟上等等。④抓薄弱点、薄弱环节进行检查。

三、在这一周期的医院评审标准中，对医院的规模、设备的配置不作要求，关键是管理。由于与上一周期评审的侧重点不同，大多数医院都觉得有很多工作要做，很多工作没有做好。山大二院此次评审300多项制度中，其中有200多项是新制定的。通过学习对照，我院应对评审的众多项

工作中，当前做以下安排，请领导指正：

1、我科继续按照标准尽快制定相关制度、职责、流程，审核装订成册后，发到各科室学习。把相关表格应用到日常工作中去。

2、把《评审标准细则》分发到相关的部门去，先解读细则。

以上是这次培训班的收益，了解的内容还有很多欠缺的地方，请领导参阅。

二〇一四年十月三十一日

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